ASİT VE BAZ

[Admin]

Asit-baz dengesi bozuklukları
Kan pH’ının normal değeri 7,38-7,42 arasındadır. Kanda H+ iyonu konsantrasyonunun artması yani pH değerinin düşmesi, asidoz olarak tanımlanır; kanda H+ iyonu konsantrasyonunun azalması yani pH değerinin yükselmesi, alkaloz olarak tanımlanır. Asid-baz dengesi bozuklukları, H2CO3 (veya CO2) değişimleri ile ilgili, HCO3− değişimleri ile ilgili, sıvı kaybına bağlı olabilir.
H2CO3 (veya CO2) değişimleri ile ilgili asit-baz dengesi bozuklukları
Solunumsal alkaloz: Solunum merkezinin uyarılması ile ortaya çıkan hiperventilasyona bağlı olarak kandaki CO2’in azalması sonucu gelişir.
Solunumsal alkaloz, erişkinlerin histeri nöbetlerinde, menenjitli çocuklarda, ateşli hastalıklarda, sıcak banyoda fazla kalma durumlarında, solunum merkezinin sodyum salisilat gibi bir ilaçla uyarıldığı durumlarda gözlenebilir.
Solunumsal alkalozda arteriyel pCO2 düşük olacağından, HHb/Hb− tampon sisteminin devreye girmesi, plazma HCO3− düzeyini düşürerek plazma pH’ındaki yükselmeyi engellemeye çalışır. Esas düzenleme, alkali idrar çıkarılarak böbrekler tarafından yapılır. Ayrıca hücre dışı Na+ ile hücre içi H+ arasında değiş-tokuş nedeniyle hücre içi alkalen bir özellik kazanır.
Solunumsal asidoz: Solunum merkezinin duyarlılığının azalması ile ortaya çıkan hipoventilasyona bağlı olarak kandaki CO2’in artması sonucu gelişir.
Solunumsal asidoz, pnömoni gibi akciğer yangılarında, astımda, morfin gibi uyuşturucu maddeler veya zehirlerin etkisiyle oluşabilir.
Solunumsal asidozda HHb/Hb− tampon sisteminin devreye girmesi, plazma HCO3− düzeyini artırarak plazma pH’ındaki düşmeyi engellemeye çalışır. Esas düzenleme, asit idrar çıkarılarak böbrekler tarafından yapılır. Ayrıca Na+ ve K+ hücre dışına çıkarken H+ iyonları hücre içine girer ve hücre içi asidifiye olur.
HCO3− değişimleri ile ilgili asit-baz dengesi bozuklukları
Metabolik alkaloz: Kanda HCO3− miktarının artması sonucu ortaya çıkar.
Metabolik alkaloz, aşırı alkali alan peptik ülserlilerde, kusma ile aşırı asit kaybı durumlarında, adrenal korteks hiperfonksiyonunda, diüretik ile tedavi durumlarında, ekstrasellüler sıvı azalmasında renal sodyum tutulmasına karşılık aşırı H+ kaybı durumlarında, potasyum yetmezliğinde böbreklerde K+ yerine fazladan H+ iyonu atıldığı durumlarda, klorür eksikliği durumlarında gelişebilir.
Metabolik alkalozda kan pH’ı, HHb/Hb tampon sistemi, hipoventilasyon, alkalen idrar çıkarılması, hücre içi H+ iyonu ile hücre dışı Na+ iyonu arasında değiş-tokuş ile korunmaya çalışılır.
5
Kronik metabolik alkalozda HCO3−, K+, Na+ ve Cl− iyonlarının böbreklerde birbiri ile kompleks etkileşimleri, alkaloz durumunun devamına neden olur: Ekstrasellüler sıvı volümünde bir yetersizlik olduğunda tübüler hücrelerden Na+ geri emilir; bunun yerine K+ ve H+ atılır ki H+ atılması alkalozun sürmesine neden olur. K+ eksikliği, H+ atılımını artırarak alkalozu daha da ağırlaştırır. Cl− düzeyi düşüklüğünde, Na+ ile birlikte HCO3− geri emilir ve alkaloz gelişir; Cl− yetmezliğinde idrarda HCO3− yoktur ve idrar asidiktir. Kronik metabolik alkalozun düzeltilmesi için, ekstrasellüler sıvı volümü genişletilmeli ve Cl− yetmezliği giderilmelidir ki bu amaçla NaCl infüzyonu yapılır; önemli derecede K+ eksikliği varsa KCl verilmesi de gerekebilir.
Metabolik asidoz: Kanda HCO3− miktarının azalması sonucu ortaya çıkar.
Metabolik asidoz, tedavi edilmemiş diyabetes mellitusta olduğu gibi metabolizma olayları sırasında asetoasetik asit, β-hidroksi bütirik asit gibi kuvvetli asitlerin oluştuğu durumlarda plazma HCO3− miktarının azalıp H2CO3 miktarının artması sonucu gelişebilir. Aşırı kas hareketinden sonra kanda laktik asit artışına bağlı olarak geçici metabolik asidoz oluşabilir.
Diyabetes mellitusta ve açlıkta keton cisimlerinin uzaklaştırılmalarından daha büyük hızla dolaşıma katılmaları sonucu oluşan asidoz tablosu ketoasidoz olarak bilinir.
Sıvı kaybına bağlı asit-baz dengesi bozuklukları
Ekstrasellüler sıvıda Cl−/HCO3− oranı normalde 4/1 gibidir. Kaybedilen sıvıda Cl−/HCO3− oranının 4/1’den büyük veya küçük olmasına göre ekstrasellüler sıvının pH’ı değişir. Sıvı kaybına bağlı pH değişiklikleri, en ciddi ve en sık rastlanan pH değişiklikleridir ki bunlar, hipokloremik alkaloz ve hiperkloremik asidozdur.
Hipokloremik alkaloz: Pilorik veya duodenal tıkanmalara bağlı kusmalarla Cl−/HCO3− oranı 4/1’den büyük sıvı kaybedilmesi durumlarında ortaya çıkabilen alkaloz durumudur. Kusmukta serbest asit bulunmasa da ekstrasellüler sıvıda Cl− azalması ve HCO3− artması sonucu pH yükselir ve alkaloz gelişir. Hipokloremik alkalozda serum iyonize kalsiyum düzeyinin düşmesine bağlı olarak mide tetanisi denen durum ortaya çıkabilir.
Hiperkloremik asidoz: İshallerle Cl−/HCO3− oranı 4/1’den küçük sıvı kaybedilmesi durumlarında ortaya çıkabilen asidoz durumudur. Ekstrasellüler sıvıda Cl− artışı ve HCO3− azalması sonucu pH düşer ve asidoz gelişir.
Kalsiyum klorür ve amonyum klorür tuzlarının verilmesiyle oluşturulan deneysel asidozda Cl− artışı ve HCO3− azalması saptanır. Kalsiyum iyonu kalın bağırsaktan atılır, amonyum iyonu ise karaciğerde üreye çevrilir.
Asit-baz dengesi bozukluklarının tanısında testler
Asit- baz dengesi bozukluklarının tanısı için serumda Na+, K+, Cl−, HCO3− gibi elektrolitlerle arteriyel kanda pH, pCO2, pO2 ölçümü yapılır ve anyon açığı (anyon gap) hesaplanır.
Anyon açığı = [Na+] − ([Cl−] + [HCO3−])
eşitliği ile hesaplanan anyon açığı normalde 8-16 mEq/L (ortalama 12 mEq/L) kadardır. Anyon açığı, metabolik asidozda yükselir; ancak, hiperkloremik metabolik asidozda normal olabilir.

Normal pH ve Yüksek PCO2 (> 45 mmHg)
Normal pH ile birlikte yükselmiş bir PCO2 ancak yükselmiş bir HCO3 ile birlikte olur. Normal veya düşük HCO3 bu koşullarda görülmez.
Olasılıklar:
1. Miks metabolik alkaloz ve respiratuar asidoz vb.
2. Kronik akciğer hastasında (respiratuar asidoz) diüretik tedavi (metabolik alkaloz)
3. Kronik akciğer hastasında kusma (metabolik alkaloz)
4. Hafif kronik respiratuar asidoz: Bu durumda pH’nın normal olması için kompansasyonun tam olması gerekmektedir.

Normal pH – Düşük PCO2
Normal pH ile birlikte azalmış bir PCO2, ancak azalmış bir HCO3 ile birlikte olur. Normal veya yüksek HCO3 bu koşullarda görülmez.
Olasılıklar:
1. Miks metabolik asidoz ve respiratuar alkaloz vb.
• Salisilat toksisitesi (respiratuar alkaloz + metabolik asidoz)
• Septik şok (laktik asidoz + respiratuar alkaloz)
• Sepsis (laktik asidoz) + renal yetersizlik (metabolik asidoz)
• Kardiyak (respiratuar alkaloz) + renal yetersizlik (metabolik asidoz)
2. Kronik respiratuar alkaloz: Uzun süreli (> 7 gün) respiratuar alkaloz, tam kompansasyon ile birlikte olabilir.
İki grup arasındaki fark: İki grubun kan gazı değerleri birbirine benzer: normal pH, düşük PCO2, düşük HCO3. Farklılık klinik tablo ve plazma anyon gapındadır. Miks bozukluklar genellikle yüksek anyon gapı ile birlikte iken kronik respiratuar alkalozda normal gap vardır.
Normal pH – Normal PCO2
Normal pH ve normal PCO2 yalnızca normal HCO3 düzeyi (23-33 mEq/L) ile birlikte olabilir. Düşük veya yüksek HCO3 eşliği mümkün değildir.
Olasılıklar:
1. Bozukluk yok
2. Miks, normal anyon gaplı metabolik asidoz + metabolik alkaloz:
§ Renal tübüler asidoz (metabolik asidoz) + kusma (metabolik alkaloz)
§ Diyare (metabolik asidoz) + kusma (metabolik alkaloz)
3. Miks, yüksek anyon gaplı metabolik asidoz + metabolik alkaloz:
§ Kusma (metabolik alkaloz) + ketoasidoz / laktik asidoz / renal yetersizlik
§ Diüretik tedavi (metabolik alkaloz) + laktik asidoz
3 tablo arasındaki farklılık: Tümünde kan gaz değerleri benzerdir: normal pH, normal PCO2 ve normal HCO3. Aradaki farklılıklar, klinik tablo ve plazma anyon gapındadır. 1. ve 2. tabloda normal anyon gapı, 3. tabloda ise yüksek anyon gapı bulunur.